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依
頼
主
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先
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引取希望日 年 月 日    時 分
納
車
先
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納車希望日 年 月 日    時 分
車
輌
に
つ
い
て
種類 普通車 中型車 大型車 トレーラー 農機具 車輌建機 バイク タイヤ
キャタ
車名 登録ナンバー 年式 年
グレード 型式 車検有・無 有 無
車両状態 可動車 不動車  ★特殊車両 特殊
特殊じゃない
自陸送について 可能 不可 ★積載車希望 希望
希望しない
(最低地上高  センチ） その他不良箇所や注意箇所
所持品（積載）又はチューニング内容
エアサス 有 無
※エアサス有の場合 動く
動かない
リフトアップ 有 無
車高調 有 無
ブレーキ 良 不
タイヤ 良 不
タイヤの種類 ノーマル
スタッドレス 		引き取りの際に4tワイド(2m50cm以上)
の車が入りますか		 入る 入らない
※タイヤが
ノーマルの場合
チェーンが必要ですか		 必要
必要ない 		納車の際に4tワイド(2m50cm以上)
の車が入りますか		 入る 入らない
ハイドロ 有 無 点検は必要ですか 必要 いらない
バッテリー 良 不 車検証コピー 有 無
出品No 出品会社名
オイル 有 無 ポスNo 引取り会社名
長さ cm
希望金額  円 幅 cm 高さ cm
ハンドル位置 右 左 ガソリン ガソリン  ハイオク  軽油  電気 
ガス 天然ガス
振込決行日 月 日 請求書は
必要ですか		 必要
いらない		 領収書は
必要ですか		 必要
いらない

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